Ginecologie

Holoprosencefalia este o malformaţie congenitală cu apariţie precoce în primele săptămâni de viaţă intrauterină care constă în clivajul incomplet, de diferite grade, al veziculei prosencefalice. Incidenţa malformaţiei este de 1/5000-10000 de nou născuţi vii, dar se apreciază că incidenţa reală este de 1/200-250 din totalul sarcinilor (sarcini pierdute prin avort spontan).

Lucrarea prezintă un caz de holoprosencefalie fetală diagnosticată tardiv, în trimestrul III de sarcină cu ajutorul ecografiei tridimensionale, ecografie de mare acurateţe, cu sensibilitate şi specificitate mai mare decât a ecografiei bidimensionale.

Cuvinte cheie: holoprosencefalie, ecografie 2D şi 3D.

 

Summary

 

Holoprosencephaly is a rare pathologic condition with an incidence between 1/5000 and 1/10000 alive new borne and probably 1/200-250 of all pregnancies probably with early pregnancy failure.

The study presents a case of holoprosencephaly diagnosed by 3D ultrasound, more sensitive than 2D ultrasound.

Key words: fetal holoprosencephaly, 2D and 3D ultrasound.
* Radu Chicea, şef de lucrări, Facultatea de Medicină “V. Papilian” Sibiu

 

Holoprosencefalia – diagnosticul ecografic 2 D şi 3D

 

Holoprosencefalia este o malformaţie congenitală cu apariţie precoce în primele săptămâni de viaţă intrauterină care constă în clivajul incomplet, de diferite grade, al veziculei prosencefalice.

Incidenţa malformaţiei este de 1/5000-10000 de nou născuţi vii. Cum multe din sarcinile cu diagnostic de holoprosencefalie nu ajung la naştere (avorturi spontane sau terapeutice), se apreciază că incidenţa reală este de 1/200-250 din totalul sarcinilor.

Doar 3% dintre nou născuţi supravieţuiesc naşterii şi dintre aceştia majoritatea nu supravieţuiesc primelor 6 luni de viaţă. Prognosticul acestor copii este dependent de tipul de holoprosencefalie si de malformaţiile asociate acesteia.

Clasificare: în funcţie de gradul de clivaj al prosencefalului, holoprosencefalia poate fi clasificată în 4 grade de severitate:

• Alobară (severă) – în care diviziunea lipseşte complet (absenţa fisurii interemisferice, o singură veziculă primitivă, talamus sudat şi absenţa ventriculului III, bulbilor olfactivi şi a tractului optic).
• Semi-lobară (moderată) – creierul este parţial divizat, cu două emisfere parţial separate dar cu o singură cavitate ventriculară
• Lobară (uşoară) – creierul este divizat, şanţul interemisferic este bine format dar există un grad de fuziune al structurilor
• Interemisferică mijlocie – în care lobii frontali şi cei parietali nu sunt complet separaţi.

Holoprosencefalia se poate asocia cu alte anomalii congenitale: microcefalie, diferite grade de retard mintal, epilepsie, disfuncţii hormonale, malformaţii congenitale pe diferite aparate şi sisteme (cardiovascular, renal, scheletale, etc.).

Anomaliile faciale sunt prezente adesea fie ca cebocefalie (nas plat cu o singura nară), hipotelorism sau chiar ciclopie, incisiv unic maxilar, proboscis (nas la nivelul frunţii) sau absenţa unor structiuri faciale.

Formele uşoare pot fi compatibile cu viaţa şi adesea puţin simptomatice.

Cauzele holoprosencefaliei nu sunt, în general cunoscute şi majoritatea sunt cazuri sporadice. Există totuşi oarecare agregare familială în care sunt implicate anumite gene responsabile de dezvoltarea sistemului nervos central sau anomalii cromozomiale (cele mai frecvent întâlnite fiind deleţiile de cromozomi fie 2p21 fie 7q36).

Alţi factori implicaţi sunt diabetul matern, boli infecţioase în timpul sarcinii (sifilis, toxoplasmoză, citomegalovirus, rubeola, herpes), medicamente cu efect teratogen (alcool, aspirină, litiu, torazina, anticonvulsivante). Antecedentele heredo-colaterale sau personale încărcate (nou născuţi morţi, avorturi spontane repetate, etc.) şi sîngerarea în primul trimestru de sarcină pot fi de asemenea implicate.

O serie de substanţe toxice şi alcaloizi din Veratum californicum (din familia ––) sunt implicaţi alături de alcool în apariţia holoprosencefaliei. Aceştia afectează mezodermul precordal în timpul gastrulaţiei sau placa neurală în timpul neurulaţiei precoce.

Ecografia 3D are o serie de avantaje în diagnosticul malformaţiilor fetale şi cu atât mai mult în diagnosticul precoce al acestora. Dacă în ecografia 2D imaginea este obţinută prin explorarea unei “felii” de o grosime foarte mică, plană, ecografia 3D obţine o scanare a unui volum de ţesuturi care ulterior este stocată şi prelucrată digital. Imaginea obţinută pe monitorul ecografului este o imagine de mare acurateţe, post-procesată pe care pot fi studiate ulterior toate informaţiile de volum din timpul achiziţiei de date.

Ecografia 4D este o ecografie 3D în timp real, la care achiziţiile de volum şi redarea lor pe monitor se face cu o viteză suficient de mare astfel încât imaginea 3D este în mişcare.

Avantaje ale ecografiei 3D/4D sunt:

• există segmente ale fătului care sunt mai bine evidenţiate decât în ecografia 2D – faţa, membrele, etc.,
• activităţi ale fătului cum sunt înghiţitul, suptul degetelor, căscatul, clipitul, mişcările active fetale, etc., sunt mai bine vizualizate.
• imaginea obţinută este o imagine multiplanară care face posibilă vizualizare unor structuri greu de vizualizat corect în ecografia 2D de exemplu corpul calos, etc.
• este facilă biometria fetală şi există posibilitatea determinării cu mare acurateţe a unor volume ale structurilor fetale (organe cavitare, chiste, hidrocefalie, colecţii lichidiene, etc.)
• malformaţiile fetale sunt uşor de obiectivat şi vizualizat, imaginea 3D fiind foarte sugestivă şi uşor de interpretat.

Cu toată extinderea rapidă a ecografiei 3D standardul diagnosticului ultrasonic al malformaţiilor rămâne ecografia 2D.

Prezentarea cazului

Bolnava M.V. în vârstă de 40 de ani, a fost internată în Clinica Obstetrică Ginecologie Sibiu în 20.12.2005 (F.O. 175) pentru depistarea ambulator a unei malformaţii la nivelul extremităţii cefalice interpretată ca holoprosencefalie alobară.

În antecedentele heredo-colaterale nu pot fi menţionate date semnificative.

În antecedentele personale amintim 4 avorturi spontane în decurs de aproximativ 10 ani, avorturi care s-au produs în luna a III şi IV a de sarcină şi o naştere cu făt mort antepartum în urmă cu 5 ani.

În istoricul bolii actuale menţionăm sarcină de 28 de săptămâni gestaţionale apărută spontan după cinci ani de sterilitate la o pacientă de 40 de ani, cu evoluţie fiziologică până în momentul examinării.

La un examen ecografic de rutină se descoperă cutia craniană ocupată în întregime de o vezicule cu conţinut transonic, cu absenţa ventriculilor laterali şi a plexurilor coroide dar cu prezenţa de aspect normal a structurilor de la baza creierului.

La morfologia feţei se constată hipertelorism si aplazia bazei nasului. Restul fătului cu morfologie normală. La datele de biometrie parametrii corespunzători vârstei gestaţionale cu excepţia femurului care este corespunzător unei sarcini de 26 de săptămâni.

După obţinerea consimţământului informat se declanşează avortul terapeutic prin administrare de prostaglandină E1 şi avortează un produs de concepţie de sex masculin, 850 grame cu hipertelorism, aplazia bazei nasului. examenul anatomopatologic confirmă holoprosencefalia alobară şi absenţa altor malformaţii asociate.

Considerăm, având în vedere antecedentele patologice personale ale pacientei cu avorturi repetate, cu făt mort intrauterin şi aspectul fătului (aplazia osului nazal, femurul scurt) că etiologia malformaţiei poate fi cauzată de o afecţiune genetică la unul dintre genitori fără a putea însă confirma această suspiciune în absenţa posibilităţilor de a efectua cariotipul matern, patern şi fetal.

Prezentăm în continuare cele mai sugestive imagini în 2D şi 3D ale cazului prezentat.

 

Figura 1. Aplazia osului nazal 3D	Figura 2. Hipetelorism 3D

 

Figura 3. Holoprosencefalie alobară 3D	Figura 4. Structuri la baza creierului de aspect normal 3D

 

Figura 5. Structuri la baza creierului de aspect normal 2D	Figura 6. Structuri la baza creierului de aspect normal 2D

 

Bibliografie

1. Cohen M.M. Jr., Sulik K.K., Perspectives on holoprosencephaly. II. Central nervous system, craniofacial anatomy, syndrome commentary, diagnostic approach, and experimental studies. J. Craniofac. Genet. Dev. Biol. 12: 196 – 244, 1992..
2. Dobyns W.B., Absence makes the search grow longer. Amer. J. Hum. Genet. 58: 7 – 16. 1996.
3. Muenke M., Clinical, cytogenetic, and molecular approaches to the genetic heterogeity of holoprosencephaly. Amer. J. Med. Genet. 34: 237 – 245. 1989.
4. Muenke M., Holoprosencephaly as a genetic model for normal craniofacial development. Semin. Dev. Biol. 5: 293 – 301. 1995.

1. Romero R., Pilu G., Jeanty P., Prenatal Diagnosis of Congenital Anomalies. Appleton and Lange, Ch Cystic Hygroma; 1988, pp 116.
2. Smith D.W., Recognisable patterns of human malformation: genetic, embryologic and clinical aspects 3rd Ed Philadelphia: WB Saunders; 1982;pp 472-473.