Hidropsul fetal este o stare patologică rară, cu o frecvenţă cuprinsă între 1/400 şi 1/4000 de sarcini şi este consecinţa unei mari diversităţii de boli pornind de la afecţiunile cardiovasculare, respiratorii şi terminând cu afecţiunile cromozomiale şi bolile infecţioase.

Cu excepţia afecţiunilor cardiace la care mecanismul patogenetic este bine cunoscut, pentru majoritatea afecţiunilor patogenia rămâne, de cele mai multe ori necunoscută.

Lucrarea prezintă două cazuri de hidrops fetal diagnosticate precoce cu ajutorul ecografiei tridimensionale, ecografie de mare acurateţe, cu sensibilitate şi specificitate mai mare decât a ecografiei bidimensionale.

Cuvinte cheie: hidrops fetal, ecografie 3D.

Summary

 

Fetal hydrops is a rare pathologic condition with an incidence between 1/400 and 1/4000 pregnancies, caused by a large spectrum of diseases such as cardiovascular diseases, respiratory diseases, infectious and genetic diseases.

The pathogenic mechanism is well known only for fetal hydrops caused by cardiovascular diseases, for the rest of them it remains unknown.

The study presents two cases of fetal hydrops early diagnosed by 3D ultrasound, more sensitive than 2D ultrasound.

Key words: fetal hydrops, 3D ultrasound.

 

* Radu Chicea, şef de lucrări, Facultatea de Medicină “V. Papilian” Sibiu

Hidropsul fetal – diagnosticul prin ecografie 3D

 

Hidropsul fetal este o stare patologică rară, cu o frecvenţă cuprinsă între 1/400 şi 1/4000 de sarcini şi este consecinţa unei mari diversităţii de boli pornind de la afecţiunile cardiovasculare, respiratorii şi terminând cu afecţiunile cromozomiale şi bolile infecţioase.

Cu excepţia afecţiunilor cardiace la care mecanismul patogenetic este bine cunoscut, pentru majoritatea afecţiunilor patogenia rămâne, de cele mai multe ori necunoscută.

Cea mai frecventă clasificare împarte hidropsul fetal în hidrops imun şi hidrops nonimun.

Pentru hidropsul prin mecanism imunologic cea mai frecventă cauză în trecut o constituia izoimunizarea Rh. În prezent, prin aplicarea sistematică a profilaxiei izoimunizării prin administrare de imunoglobulină anti D la naştere, avort, amniocenteză, etc., locul acesteia a fost luată de izoimunizările legate de subgrupe sanguine (antigene C, E şi Kell).

În etiopatogenia hidropsului fetal sunt implicate mai multe posibile mecanisme:

  • Insuficienţa cardiacă datorată malformaţiilor cardiace sau anomaliilor vaselor mari
  • Anomali ale drenajului venos în hernia diafragmatică sau anomalii ale toracelui cu hipoplazia acestuia
  • Alterarea compoziţiei matricei extracelulare
  • Dezvoltarea anormală sau întârziată a sistemului limfatic cu drenaj limfatic ineficient
  • Anemia sau hipoproteinemia fetală
  • Infecţii congenitale care acţionează fie prin anemie fie prin afectare cardiacă fetală

Ecografia 3D are o serie de avantaje în diagnosticul malformaţiilor fetale şi cu atât mai mult în diagnosticul precoce al acestora. Dacă în ecografia 2D imaginea este obţinută prin explorarea unei “felii” de o grosime foarte mică, plană, ecografia 3D obţine o scanare a unui volum de ţesuturi care ulterior este stocată şi prelucrată digital. Imaginea obţinută pe monitorul ecografului este o imagine de mare acurateţe, postprocesată pe care pot fi studiate ulterior toate informaţiile de volum din timpul achiziţiei de date.

Ecografia 4D este o ecografie 3D în timp real, la care achiziţiile de volum şi redarea lor pe monitor se face cu o viteză suficient de mare astfel încât imaginea 3D este în mişcare.

Avantaje ale ecografiei 3D/4D sunt:

  • există segmente ale fătului care sunt mai bine evidenţiate decât în ecografia 2D – faţa, membrele, etc.,
  • activităţi ale fătului cum sunt înghiţitul, suptul degetelor, căscatul, clipitul, mişcările active fetale, etc., sunt mai bine vizualizate.
  • imaginea obţinută este o imagine multiplanară care face posibilă vizualizare unor structuri greu de vizualizat corect în ecografia 2D de exemplu corpul calos, etc.
  • este facilă biometria fetală şi există posibilitatea determinării cu mare acurateţe a unor volume ale structurilor fetale (organe cavitare, chiste, hidrocefalie, colecţii lichidiene, etc.)
  • malformaţiile fetale sunt uşor de obiectivat şi vizualizat, imaginea 3D fiind foarte sugestivă şi uşor de interpretat.

Cu toată extinderea rapidă a ecografiei 3D standardul diagnosticului ultrasonic al malformaţiilor rămâne ecografia 2D.

Lucrarea prezintă în continuare 2 cazuri de hidrops fetal la 14 respectiv 15 săptămâni de gestaţie depistate în serviciul de ecografie al Clinicii Polisano Sibiu..

Primul caz G.C. de 21 de ani, primigestă, care s-a prezentat în Clinica Polisano pentru examen ecografic de rutină cu o sarcină de 14 săptămâni gestaţionale, cu evoluţie fiziologică până în momentul examinării. Bolnavă clinic sănătoasă, fără antecedente personale patologice sau heredo-colaterale înărcate. Investigaţiile de laborator pentru depistarea eventualelor cauze de boli infectioase responsabile de hidropsul fetal au fost excluse. Din păcate nu a putut fi efectuată amniocenteza si cariotipul fetal. La examenul ecografic se descoperă edem marcat la nivelul extremităţii cefalice fără alte semne ecografice de malformaţii fetale. Se decide şi se efectuează întrerupere terapeutică de sarcină prin chiuretaj al cavităţii uterine. Evoluţia post chiuretaj a fost bună, cu particularitatea apariţiei, la o săptămână de la chiuretaj uterin a unui sindrom de ovare polichistice, absent în momentul chiuretajului uterin, cu dimensiuni ale ovarelor ce depăşesc 8 centimetri, polichistice, care urmărite în timp, post chiuretaj revin la normal în interval de 2 luni. În continuare sunt prezentate imaginile tridimensionale ale fătului cu edem marcat la nivelul extremităţii cefalice şi aspectul de ovare polichistice, în dinamică, post chiuretaj uterin.

Al doilea caz este bolnava R.D. de 37 de ani, primigestă care se prezintă de asemenea pentru un prim examen ecografic de rutină, în sarcină la o vârstă gestaţională de 15 săptămâni. Bolnava nu are antecedente personale patologice sau heredo-colaterale încărcate.

Examenul ecografic evidenţiază edem nuchal marcat asociat de asemenea cu colecţii lichidiene la nivelul pericardului şi la nivelul cavităţii peritoneale, cu bradicardie fetală (100 bătăi pe minut), cu imposibilitatea evidenţierii osului nazal şi cu femur mai scurt decât dimensiunile corespunzătoare vârstei fetale. Am considerat cazul sugestiv pentru trisomie 21 dată fiind vârsta bolnavei şi aspectul ecografic descris. Nu s-a efectuat amniocenteză şi cariotip acesta ar fi întârziat decizia terapeutică şi ar fi dus la o vârstă gestaţională mai avansată. S-a practicat şi în acest caz chiuretaj uterin pentru întreruperea terapeutică de sarcină, cu evoluţie bună post chiuretaj. Prezentăm în continuare imaginile ecografice sugestive pentru cazul prezentat.

 

Concluzie

 

Ecografia 3D este o metodă valoroasă de diagnostic, cu mare sensibilitate şi specificitate care completează cu succes ecografia 2D.

 

 

Figura 1, 2 Edem marcat la nivelul extremităţi cefalice la primul caz

 

Figura 3: Edem nuchal Figura 4: Chist ovarian la primul caz

Figurile 4 şi 5: Colecţie lichidiană pericardică

 

Figurile 6 şi 7: Edem al scalpului în ecografie 2D şi 3D

 

Figurile 8 şi 9: Edem nuchal în ecografie 2D şi 3D

Bibliografie

  1. Adam AH, Robinson HP, Aust F. Prenatal diagnosis of fetal lymphatic system abnormalities by ultrasound. J Clin Ultrasound 1979; 7:361-364.
  2. Adam AH, Robinson HP, Aust F. Prenatal diagnosis of fetal lymphatic system abnormalities by ultrasound. J Clin Ultrasound 1979; 7:361-364
  3. Chervenak FA, Isaacson G, Blakemore KJ. Cystic Hygroma. Cause and Natural History. N Engl J Med 1983; 309:822-825.
  4. Garden AS, Benzie RJ, Miskin M. Fetal cystic hygroma colli: antenatal diagnosis, significance and management. Am J Obstet Gynecol 1986; 154:221-224.
  5. Goetsch E. Hygroma colli cysticum and hygroma axillare. Arch Surg 1938; 36:394-396.
  6. Gustavii B, Ecivall H. First trimester diagnosis of cystic nuchal hygroma. Acta Obstet Gynecol Scand 1984; 63:377-380.
  7. Nicolaides K.H., Sebire N.J.,Snijders R.J.M., The 11-14 week scan; The diagnosis of fetal abnormalities, The Parthenon Publishing Group, London, 1999.
  8. Phillips HE, McGahan JP. Intrauterine fetal cystic hygromas sonographic detection. Am J Roentgenol 1981; 136:799-802.
  9. Potter EL, Craig JM. Tumors in Pathology of the fetus and the infant. Chicago: Year Book; 1976, pp 182-206.
  10. Romero R, Pilu G, Jeanty P. Prenatal Diagnosis of Congenital Anomalies. Appleton and Lange, Ch Cystic Hygroma; 1988, pp 116.
  11. Ruston DI. Amniotic-fluid alpha fetoprotein levels in Turner’s Syndrome. Lancet 1977; 1:1158.
  12. Sabbagha RE, Tamura RK, Compo SD. Fetal cranial and craniocervical masses. Ultrasound characteristics and differential diagnosis. Am J Obstet Gynecol 1980; 138:511-517.
  13. Shaub M, Wilson R, Coil J. Fetal cystic lymphangioma: Prepartum ultrasonic findings. Radiology 1976; 121:449
  14. Singh RP, Carr DH. The anatomy and histology of XO human embryos and fetuses. Anat Rec 1966; 155:369-383.
  15. Smith DW. Recognisable patterns of human malformation: genetic, embryologic and clinical aspects 3rd Ed Philadelphia: WB Saunders; 1982;pp 472-473.